Jaka insulina bazalna w cukrzycy typu 2?

Cukrzyca typu 2 jest chorobą postępującą. Oznacza to, że aby utrzymać dobre stężenie glukozy niezbędne jest stopniowe zwiększanie liczby i dawek leków doustnych. Mimo takiego postępowania, zwykle po 5-10 latach trwania choroby przychodzi konieczność włączenia do leczenia insuliny. Trzustka nie jest w stanie wydzielić odpowiednich ilości hormonu, dlatego musimy dołożyć go w zastrzykach. 

Dodatkowo wraz ze stażem choroby wątroba staje się coraz mniej wrażliwa na działanie insuliny. U większości osób z cukrzycą skutkuje to ciągłym wzrostem stężenia glukozy na czczo. U osób z dłużej trwającą cukrzycą jedyną metodą zahamowania nadmiernej porannej wątrobowej produkcji glukozy jest wstrzyknięcie wieczorem insuliny.

Gdy mimo kolejnego zwiększenia dawek 2-3 leków doustnych oraz zmiany diety, poziom hemoglobiny glikowanej utrzymuje się powyżej 7%, Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca dodanie do leczenia insuliny bazalnej.

Początki insulinoterapii 

Na całym świecie ten etap intensyfikacji leczenia jest najtrudniejszy. Trudno się dziwić, że osoby z cukrzycą obawiają się zastrzyków. Badania wykazują, że jeżeli HbA1c wzrasta powyżej 7% to insulina jest włączana dopiero po 10 latach, a jeżeli HbA1c jest powyżej 8% to po 5 latach. Niestety, tak długie zwlekanie z właściwym leczeniem skutkuje pojawieniem się przewlekłych powikłań cukrzycy, w tym zawału serca, uszkodzenia nerek, oczu lub rozwojem stopy cukrzycowej. Do tych powikłań zapewne by nie doszło, gdyby leczenie insuliną było włączone zgodnie z zaleceniami.

W większości przypadków cukrzycy typu 2, w sytuacji kiedy konieczna staje się insulinoterapia, jako pierwsza zalecane jest insulina NPH (tzw. ludzka), lek o pośrednim czasie działania, którą podaje się zazwyczaj przed snem. Dawka początkowa insuliny NPH to 0,1-0,2 j. na kilogram ciężaru ciała. Jeżeli ta dawka nie wystarcza, konieczne jest stopniowe jej zwiększanie o 2 j. co 3-5 dni. Taki sposób zwiększania dawki pozwala na osiągnięcie docelowych stężeń glukozy w sposób bezpieczny, bez hipoglikemii.

Rozpoczęcie insulinoterapii ułatwiają stosowane obecnie wielorazowe i jednorazowe wstrzykiwacze do insuliny, które są bardzo łatwe w obsłudze, a ich cienkie i krótkie igły pozwalają na bezbolesne wstrzyknięcia. Pacjenci, którzy rozpoczynają terapię insuliną przekonują się bardzo szybko, że leczenie to nie jest kłopotliwe, a wyrównanie stężeń glukozy natychmiast poprawia samopoczucie.

Ograniczenia insuliny ludzkiej

Choć w wielu przypadkach insulina NPH jest wystarczająca do wyrównania, to u niektórych osób może się nie sprawdzić. Najbardziej intensywnie działa ona po około 6 godzinach po wstrzyknięciu, a czas jej aktywności jest stosunkowo krótki i wynosi 16-18 godzin. Może to stwarzać problemy w postaci zbyt niskich glikemii w nocy lub za wysokich w godzinach późno popołudniowych i wieczornych. W takich przypadkach konieczne jest wstrzyknięcie dodatkowej dawki insuliny rano. Ponadto preparaty NPH należy dokładnie mieszać przed wstrzyknięciem.

Insuliny najnowszej generacji

Jeżeli w trakcie terapii NPH występują nocne hipoglikemie lub nadal jest niewyrównanie w ciągu dnia wskazane jest zastosowanie długodziałającej insuliny bezszczytowej.

Insuliny analogowe, w tym insuliny bezszczytowe zostały stworzone po to, by pacjent mógł optymalnie wyrównać glikemie bez narażania się na niedocukrzenia. Insuliny ludzkie, wbrew swojej nazwie i temu, że ich budowa jest identyczna z hormonem wydzielanym przez zdrową trzustkę, nie działają tak, jak insulina fizjologiczna. Te krótkodziałające są aktywne za długo, a początek ich działania jest zbyt wolny, te długodziałające z kolei są aktywne w organizmie zbyt krótko. Zastosowanie insulin analogowych pozwala na lepsze wyrównanie glikemii bez wzrostów poposiłkowych stężeń glukozy oraz bez hipoglikemii między posiłkami.

W naszym kraju obecnie są dostępne trzy analogi długodziałające. Należą do nich: glargina, detemir i degludec. Wśród bezszczytowych analogów najdłużej na rynku obecna jest glargina. Insulina ta działa 24 godziny i ma płaski profil działania. Glargina umożliwia wyrównanie porannej i wieczornej glikemii bez narażania pacjenta na hipoglikemię w nocy. Dzięki temu można ją stosować bezpiecznie w jednej dawce (zwykle wieczorem). Dodatkowo insulina ta nie wymaga mieszania przed wstrzyknięciem i jest dostępna również w gotowych do użycia wstrzykiwaczach zawierających po 300 jednostek insuliny. Insulina detemir działa krócej niż 24 godziny, ma niewielki pik działania i zwykle, podobnie jak glarginę, można ją stosować raz dziennie. Trzeci z dostępnych analogów – insulina degludec, ma najdłuższy czas działania (nawet do 40 godzin) i płaski profil działania. Jest najkrócej na rynku i nie jest refundowana przez NFZ.

Insuliny bezszczytowe detemir i glargina są refundowane w 30% dla osób z cukrzycą typu 1 oraz w innych swoistych typach cukrzycy. W cukrzycy typu 2 te insuliny analogowe są refundowane, jeżeli występują hipoglikemie, albo jeżeli po 6 miesiącach leczenia insuliną NPH lub mieszanką insulinową nie można osiągnąć zadowalającego wyrównania metabolicznego (tzn. HbA1C poniżej 8%).

Największy problem stwarzają osoby z dużym zapotrzebowaniem na insulinę. Wiadomo, że obecnie stosowana insulina w stężeniu 100 j./ml podawana w jednorazowym wstrzyknięciu w dawce powyżej 30-40 j. działa słabiej. Dlatego jeżeli przychodzi konieczność stosowania dużych dawek, konieczne jest ich rozdzielenie i podawanie dwóch zamiast jednego wstrzyknięcia. Można to ominąć, gdy insulina ma większe stężenie. Na rynku w Europie jest, a zapewne niedługo w Polsce również będzie dostępna glargina w stężeniu 300 j./ml. Na pewno ułatwi życie pacjentom z cukrzycą typu 2, którzy mają duże zapotrzebowanie na insulinę.

Dr n.med. Małgorzata Godziejewska-Zawada
Klinika Endokrynologii, Centrum Medyczne
Kształcenia Podyplomowego

Patronem merytorycznym tekstu jest firma Sanofi